愛知県失語症者向け意思疎通支援者養成講習会 申し込みフォーム
失語症を学習する目的のみでは参加いただけません
講習会修了後、支援者として活動できることが参加要件となります
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*1 生年月日を教えてください
2 FAXをお持ちの場合は番号を入力してください
*3 あなたの職業を教えてください
4 職業・その他の場合、具体的に記入してください
*5 失語症者との会話経験の有無について教えてください
無し 有り
6 会話経験有りの方はどのような機会か教えてください
家族 仕事 その他
7 会話経験有り、機会・その他の場合、具体的な機会を教えてください
*8 医療・介護福祉関連資格の有無について教えてください
無し 有り
9 資格有りの場合、所有資格を教えてください(複数選択可)
介護福祉専門員 看護師 介護福祉士 ヘルパー 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 会話パートナー その他
10 資格有り、その他の資格の場合、資格名を入力してください
*11 ボランティア保険の有無を教えてください
加入済み 未加入 わからない
*12 本講習会修了者名簿登録及び、市町村への名簿提供について
不可
*13 登録後の活動可能な曜日・時間帯について教えてください(複数選択可)
平日昼間 平日夕方 土日昼間 土日夕方 不定期 未定
*14 本講習会を何で知りましたか
15 本講習会を知った方法・その他の場合、具体的に教えてください
*16 受講志望動機を教えてください(全角250字以内)

17 現在関わっている友の会やグループがありましたら教えてください

18 自由記入欄